Une étude met en lumière les facteurs de risque précoces de spondylarthrite ankylosante

Un nouveau test pourrait permettre aux patients arthritiques d’économiser du temps, de l’argent et de réduire la douleur. Mais sera-t-il utilisé ?

Erinn Maury savait que Remicade n’était pas le bon médicament pour Patti Schulte, une patiente atteinte de polyarthrite rhumatoïde que le médecin a vue dans son cabinet de Millersville, Maryland. Les articulations enflées et douloureuses de Schulte n’avaient pas répondu à Enbrel ou Humira, deux médicaments de la même classe.

Mais l’assureur a insisté, alors Schulte a opté pour Remicade. Cela n’a pas fonctionné non plus.

De plus, Schulte a souffert d’une grave réaction allergique au traitement par perfusion, nécessitant une forte dose de prednisone, un stéroïde ayant de graves effets secondaires s’il est utilisé à des doses élevées pendant trop longtemps.

Après 18 mois, son assureur a finalement approuvé le médicament de prédilection de Maury, Orencia. À ce moment-là, les vertèbres de Schulte, affaiblies par la prednisone, avaient commencé à se fissurer. Elle n’avait que 60 ans.

L’histoire de Schulte sur la douleur, les changements de médicaments et l’ingérence des assurances n’est que trop courante chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, qui parcourent souvent de manière angoissante une demi-douzaine de médicaments à la recherche d’un médicament qui leur apporte un certain soulagement. C’est aussi l’histoire de la façon dont les médecins sont dirigés par les gestionnaires des prestations pharmaceutiques – les intermédiaires du marché des médicaments – ainsi que par les assureurs.

Une fois que les personnes atteintes de maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde atteignent un certain stade, la première prescription proposée est généralement Humira, le médicament le plus vendu de l’histoire et faisant partie d’une classe connue sous le nom d’inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, ou TNFis, qui ne parviennent pas à aider de manière significative. environ la moitié des patients qui en prennent.

« Nous pratiquons la rhumatologie sans aucune aide », a déclaré Vibeke Strand, rhumatologue et professeur adjoint de clinique à Stanford. Elle a déploré le manque d’outils disponibles pour choisir le bon médicament tout en se hérissant de l’intervention des entreprises dans la décision. « L’assureur nous dit quoi prescrire au patient. En cas d’échec du méthotrexate, c’est un anti-TNF, presque toujours de l’Humira. Et ce n’est pas acceptable. »

S’il y a un soupçon d’espoir dans cette histoire, c’est qu’un test sanguin, PrismRA, pourrait annoncer une ère de soins améliorés pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d’autres maladies auto-immunes. Mais il faut d’abord que les assureurs l’acceptent.

PrismRA utilise un modèle prédictif qui combine des facteurs cliniques, des analyses de sang et 19 modèles génétiques pour identifier les quelque 60 % de patients qui sont très peu susceptibles de répondre à un médicament contre le TNFi.

Au cours des 25 dernières années, les sociétés pharmaceutiques ont introduit cinq nouvelles classes de médicaments auto-immuns. Les TNFi ont été les premiers à être commercialisés à partir de la fin des années 1990.

Quelque 1,3 million d’Américains souffrent de polyarthrite rhumatoïde, une maladie dans laquelle le système immunitaire d’une personne attaque ses articulations, provoquant une douleur invalidante et, si elle est mal traitée, une défiguration. Les médicaments les plus récents, pour la plupart dits biologiques, sont également utilisés par certains des 25 millions ou plus d’Américains souffrant d’autres maladies auto-immunes, telles que le lupus, la maladie de Crohn et le psoriasis. Coûtant généralement des dizaines de milliers de dollars par an, ces médicaments sont prescrits après qu’un patient ne répond pas à des médicaments plus anciens et moins chers comme le méthotrexate.

Jusqu’à récemment, les rhumatologues disposaient de peu de moyens pour prédire lesquels des nouveaux médicaments fonctionneraient le mieux sur quels patients. Souvent, « c’est un jeu de hasard si je prescris le médicament A ou B », a déclaré Jeffrey Curtis, professeur de rhumatologie à l’Université d’Alabama-Birmingham.

Pourtant, environ 90 % des patients qui reçoivent l’un de ces médicaments avancés commencent par un anti-TNFi, même s’il n’y a souvent aucune raison de penser qu’un anti-TNF fonctionnera mieux qu’un autre type.

Dans ces circonstances déroutantes, c’est souvent l’assureur plutôt que le médecin qui choisit le médicament du patient. Les assureurs se tournent vers les TNFi tels que l’adalimumab, communément vendu sous le nom de marque Humira, en partie parce qu’ils obtiennent des rabais importants de la part des fabricants pour leur utilisation. Bien que le montant de ces paiements soit un secret commercial, AbbVie offrirait aux assureurs des remises allant jusqu’à 60 % du prix d’Humira. Cela lui a permis de contrôler 98,5 % du marché américain de l’adalimumab, même s’il compte huit concurrents biosimilaires.

Le développeur de PrismRA, Scipher Medicine, a fourni plus de 26 000 résultats de tests, rarement couverts par une assurance. Mais le 15 octobre, les Centers for Medicare et Medicaid ont commencé à rembourser le test, et son utilisation devrait augmenter. Au moins deux autres sociétés développent des tests de compatibilité médicamenteuse pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Bien que les critiques affirment que PrismRA n’est pas toujours utile, il s’agira probablement du premier d’une série de diagnostics prévus au cours de la prochaine décennie qui pourraient réduire la durée pendant laquelle les patients atteints de maladies auto-immunes souffrent avec le mauvais médicament.

Les universitaires, les petites sociétés de biotechnologie et les grandes sociétés pharmaceutiques investissent dans des méthodes permettant de distinguer les voies biologiques impliquées dans ces maladies et la meilleure façon de traiter chacune d’elles. Cette approche, appelée médecine de précision, existe depuis des années dans le domaine de la médecine du cancer, dans laquelle il est courant de tester la génétique des tumeurs des patients afin de déterminer le traitement médicamenteux approprié.

« Vous ne donneriez pas Herceptin à une patiente atteinte d’un cancer du sein sans savoir si sa tumeur était HER2-positive », a déclaré Costantino Pitzalis, professeur de rhumatologie au William Harvey Research Institute de Londres. Il s’exprimait avant une séance très fréquentée lors d’une conférence de l’American College of Rheumatology à San Diego en novembre. « Pourquoi n’utilisons-nous pas de biopsies ou ne recherchons-nous pas de marqueurs moléculaires dans la polyarthrite rhumatoïde ? »

Ce ne sont pas seulement les patients et les médecins qui ont intérêt à déterminer quels médicaments sont les plus efficaces pour une personne donnée.

Lorsque Remicade a fait faillite et que Schulte a attendu que l’assureur approuve Orencia, elle a insisté pour conserver son emploi de comptable. Mais à mesure que ses problèmes de colonne vertébrale liés à la prednisone s’aggravaient, Schulte a été obligée de prendre sa retraite, de bénéficier de Medicaid et de demander une invalidité, ce qu’elle avait toujours juré d’éviter.

Désormais, ce sont les contribuables, plutôt que l’assureur, qui couvrent les frais médicaux de Schulte, a noté Maury.

La médecine de précision ne semble pas être une priorité pour les grands fabricants de médicaments auto-immuns, qui savent probablement quels patients sont les plus susceptibles de bénéficier de leurs médicaments, puisqu’ils ont testé et vendu des millions de doses au fil des ans. En offrant des remises aux assureurs, des sociétés comme AbbVie, qui fabrique Humira, peuvent garantir que leurs médicaments sont les choix des assureurs.

« Si vous étiez AbbVie », a déclaré Curtis, « pourquoi voudriez-vous publier des données montrant qui ne réussira pas bien avec votre médicament, si, en l’absence de test, tout le monde commencera par votre médicament en premier? »

Ce que les tests pourraient faire

Medicare et les assureurs commerciaux n’ont pas encore fixé de prix pour PrismRA, mais cela pourrait permettre aux assureurs d’économiser des milliers de dollars par an pour chaque patient aidé, selon Krishna Patel, directeur associé des affaires médicales de Scipher.

« Si le test coûte 750 $, je n’en ai besoin qu’une seule fois, et cela coûte moins d’un mois, quel que soit le médicament qui ne fonctionnera pas très bien pour vous », a déclaré Curtis, co-auteur de certaines études sur le test. « Les aspects économiques d’un biomarqueur qui est tout sauf sans valeur sont plutôt favorables car nos produits biologiques et nos médicaments ciblés sont très chers. »

Les patients sont enthousiasmés par le test car beaucoup ont dû prendre des anti-TNF qui n’ont pas fonctionné. De nombreux assureurs exigent que les patients essaient un deuxième TNFi, et parfois un troisième.

Jen Weaver, défenseure des patients et mère de trois enfants, n’a tiré que peu d’avantages de l’hydroxychloroquine, de la sulfasalazine, du méthotrexate et d’Orencia, un traitement biologique sans TNFi, avant de trouver un certain soulagement avec un autre, Actemra. Mais on lui a retiré ce médicament lorsque ses globules blancs ont plongé, et les trois médicaments suivants qu’elle a essayés – tous des TNFi – ont provoqué des réactions allergiques, culminant avec une épidémie de plaies remplies de pus. Un autre médicament, Otezla, a finalement semblé aider à guérir les plaies, et elle est restée stable depuis, en association avec le méthotrexate, a déclaré Weaver.

« Ce qu’il faut, c’est raccourcir considérablement cette période d’essais et d’erreurs pour les patients », a déclaré Shilpa Venkatachalam, elle-même patiente et directrice des opérations de recherche à la Global Healthy Living Foundation. « Il y a beaucoup d’anxiété et de frustration, des semaines de douleur à se demander si un médicament va fonctionner pour vous et que faire si ce n’est pas le cas. » Une enquête menée par son groupe a révélé que 91 % des patients craignaient que leurs médicaments ne fonctionnent plus. Et il est prouvé que plus il faut de temps pour résoudre les symptômes de l’arthrite, moins il y a de chances qu’ils disparaissent.

La manière dont les assureurs réagiront à la disponibilité des tests n’est pas claire, en partie parce que l’arrivée de nouveaux médicaments biosimilaires – essentiellement des versions génériques – rendent les TNFi moins chers pour les régimes d’assurance. Alors qu’Humira domine toujours, AbbVie a augmenté les rabais accordés aux assureurs, réduisant ainsi ses coûts. Des prix plus bas rendent le test PrismRA moins attrayant pour les assureurs, car une utilisation généralisée du test pourrait réduire jusqu’à un tiers les prescriptions de TNFi.

Cependant, le rhumatologue John Boone de Louisville, Kentucky, a découvert à sa grande surprise que les assureurs acceptaient pour la plupart des prescriptions alternatives pour 41 patients dont le test avait montré qu’ils étaient peu susceptibles de répondre au TNFis dans le cadre d’un essai clinique. Boone reçoit des honoraires de conseil de Scipher.

Bien que le test ne garantisse pas de bons résultats, a-t-il déclaré, les quelques patients ayant reçu du TNF malgré les résultats du test ont presque tous obtenu de mauvais résultats avec ce régime.

Les scientifiques d’AbbVie, qui fabrique plusieurs médicaments contre la rhumatologie en plus d’Humira, ont présenté une étude lors de la conférence de San Diego examinant les biomarqueurs qui pourraient montrer quels patients répondraient au Rinvoq, un nouveau médicament immunosuppresseur appartenant à une classe connue sous le nom d’inhibiteurs de JAK. Interrogée sur son utilisation de la médecine de précision, AbbVie a refusé de commenter.

Depuis deux décennies, Humira est un médicament à succès pour AbbVie. La société a vendu pour plus de 3,5 milliards de dollars d’Humira au troisième trimestre 2023, soit 36 ​​% de moins qu’il y a un an. Les ventes de Rinvoq, qu’AbbVie commercialise comme traitement pour les patients ayant échoué à Humira et sa classe, ont bondi de 60 % pour atteindre 1,1 milliard de dollars.

Ce que veulent les patients

Shannan O’Hara-Levi, une femme de 38 ans de Monroe, New York, prend de nombreux médicaments et suppléments depuis qu’on lui a diagnostiqué une arthrite juvénile à l’âge de 3 ans. Elle est nausée, fatiguée et essoufflée et a souffert réactions allergiques, mais elle dit que le pire a été de trouver un médicament qui fonctionnait et d’en perdre l’accès à cause de l’assurance. Cela s’est produit peu de temps après qu’elle ait donné naissance à une fille en 2022, et qu’elle ait ensuite enduré d’intenses douleurs articulaires.

« Si je pouvais faire une prise de sang qui me dirait de ne pas perdre des mois ou des années de ma vie, absolument », a-t-elle déclaré. « Si j’avais pu commencer mon traitement actuel l’automne dernier et éviter de nombreux mois de ne pas pouvoir m’occuper de mon bébé par terre, absolument. »

Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé.